ATENÇÃO: Tratamentos de câncer, AME, autismo e outros com sério risco de perda de cobertura dos planos de saúde. Entenda

Ministros do Superior Tribunal de Justiça (STJ) irão decidir se os planos de saúde devem se ater apenas a lista de procedimentos de cobertura obrigatória, instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou se a lista é apenas uma referência, sendo os planos obrigados a prestar assistência a casos complexos não previstos na lista.

O julgamento do STJ que vai decidir se a lista (rol) da ANS é taxativa (definitiva) ou exemplificativa (apenas uma referência de coberturas básicas) acontecerá na próxima quarta-feira (8), depois de dois julgamentos suspensos. O julgamento é considerado o mais importante para os usuários nos planos de saúde nos últimos anos.

O rol da ANS é uma lista com mais de 3 mil itens que abordam procedimentos médicos, tratamentos, medicamentos e é atualizado duas vezes por ano. Na prática, são os procedimentos básicos que o planos devem ofertar aos clientes. A lista existe há mais de duas décadas.

COBERTURA MÍNIMA

"Na verdade, o rol é uma perspectiva de cobertura mínima. Hoje, o que se discute na judicialização da saúde é que os planos de saúde querem sempre custear menos tratamentos para aumentar sua lucratividade", diz Tatiana da Hora, advogada especialista em direito do consumidor, professora e coordenadora do Núcleo de Práticas Jurídicas do Centro Universitário Tiradentes (Unit-PE).

Tatiana explica que, até pouco antes do início da pandemia, o STJ entendia o rol da ANS como uma lista de cobertura mínima, "mas, na verdade, o médico, o profissional de saúde é quem vai determinar qual tratamento é adequado para aquele paciente. Não é o plano que deve decidir se aquele tratamento é correto ou não", afirma a advogada.

Tatiana da Hora lembra que no início da pandemia, os testes da covid eram negados porque não estavam no rol da ANS. A situação só mudou depois que a ANS atualizou a lista e passou a incluir os testes e procedimentos específicos para a covid-19.

INVIÁVEL

O grande receio dos usuários de planos de saúde é que o STJ decida pela taxatividade do rol da ANS. Esse resultado praticamente tornaria inviável qualquer decisão liminar da Justiça obrigando os planos a cumprirem com determinando tratamento para doenças mais complexas. "O juiz que julgar uma ação solicitando a cobertura para doenças raras como Atrofia Muscular Espinhal (AME), alguns tipos de cardiopatias e de cânceres, indicações para uso de próteses, tratamento de autismo e muitos outros procedimentos eficazes não terão respaldo para aprovar uma liminar em favor do usuários, já que haverá uma decisão de uma instância superior [no caso, STJ], afirmando que o que vale é o que está delimitado na lista da ANS", diz a advogada. 

JUSTIÇA

O julgamento do Superior Tribunal de Justiça teve início em setembro do ano passado, com voto do relator, ministro Luis Felipe Salomão, no sentido de que o rol da ANS tem caráter taxativo, mas admite exceções. Ele entende que a taxatividade evita que pacientes sejam submetidos a procedimentos sem respaldo científico e  ainda preserva o equilíbrio econômico do mercado de planos de saúde.

Em voto com pedido de vista, apresentado na retomada do julgamento em fevereiro deste ano, a ministra Nancy Andrighi abriu divergência e considerou que a lista possui natureza exemplificativa. A análise do caso voltou a ser suspensa após pedido de vista do ministro Villas Bôas Cueva.

De acordo com a decisão da Nancy Andrighi, o rol de procedimentos da ANS constitui uma referência importante na organização do sistema de saúde privado, mas não pode restringir a cobertura assegurada na lei brasileira nem servir como imposição genérica quanto ao que deve ser coberto pelos planos "impedindo, em consequência, a definição individualizada do tratamento pelo médico e o aproveitamento, pelo beneficiário, de novas tecnologias na área de saúde".