O que fazer em caso de receber uma negativa de cobertura do plano de saúde?

Você paga o plano de saúde por longos anos, sem atrasar, cumpre todas as regras, e, na hora que mais precisa, tem um atendimento negado. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), atualmente, cerca de 66 milhões de pessoas têm cobertura de planos médicos e odontológicos no Brasil. Mas o número de usuários que recorrem à Justiça para fazer valer algum direito, ainda é pequeno, segundo a advogada especialista em direito da saúde, Iris Novaes. "Existem dados mostrando que a cada 10 usuários de planos de saúde que tem procedimentos negados, apenas dois entram na Justiça. É a minoria que vai atrás dos seus direitos, ou por desconhecimento, ou por temerem alguma represália por parte dos planos de saúde", diz a advogada. 

Segundo Íris Novaes, a negação geralmente envolve situações como prazo de carência. "Para doenças pré-existentes, a carência é de até dois anos, é a chamada cobertura parcial temporária, porque a cobertura fica valendo para os demais problemas de saúde, menos para a doença que o usuário já tinha antes de contratar o plano". Mas a advogada afirma que, para situações de urgência e emergência, a carência é de 24 horas. "Contratou um plano hoje e, no dia seguinte, sofreu um acidente ou precisou ser socorrido, o plano tem que custear", diz Íris Novaes.

NEGADOS

Entre outros procedimentos que são comumente recusados pelas operadoras estão próteses e órteses, tratamentos quimioterápicos, cirurgia bariátrica, cirurgia ortopédica, implantes, assistência domiciliar do tipo home care, tratamentos com medicamentos off-label (ou seja, remédios indicados para utilização que não consta da bula) e ainda a cobertura de exames mais complexos como, por exemplo, os utilizados no tratamento de câncer. A operadora que se negar a cobrir determinado procedimento precisa fazer essa comunicação por escrito. A negativa deverá estar em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. "É comum que o paciente seja informado pelo médico ou atendente do consultório, clínica ou hospital, que determinado procedimento não foi autorizado. Mas é importante que essa negativa seja registrada por escrito e justificada. Para isso o usuário deve entrar em contato com a operadora por e-mail ou outra forma que garanta o registro", diz a advogada.

Iris Novaes recomenda ainda que se o usuário decidir entrar na justiça contra o plano de saúde, um bom caminho é a Justiça comum. "Os Juizados de Pequenas Causas recebem esse tipo de demanda, mas têm uma certa limitação de recursos, já a Justiça comum é muito célere, em se tratando de direito de saúde, existindo ainda um plantão judiciário que funciona nos finais de semana, aos sábados e domingos", afirmou. Uma observação importante é que no juizado de pequenas causas, para ações com valor de até 20 salários mínimos, não é preciso representação por advogado. Se a ação tem valor entre 20 e 40 salários mínimos, aí será necessária a assistência de um profissional de advocacia. Já na justiça comum a ação deverá ser sempre movida por um profissional da advocacia.

Íris Novaes lembra que cada ação deve ser bem avaliada antes que se entre na Justiça. "A parte que não for beneficiada e perder tem que pagar as despesas processuais e honorários do advogado da parte vencedora, por isso é importante o usuário não embarcar em aventuras e verificar se a contestação que irá fazer da negativa é bem fundamentada", orienta. Para mover uma ação na Justiça, o usuário pode recorrer ainda a Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde (Aduseps), entidade privada que orienta usuários associados sobre planos de saúde, além de representar ações coletivas e individuais. A Aduseps também representa usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), em ações contra o poder público.

CONTRATO

Todo plano de saúde comercializado a partir de 2 de janeiro de 1999, e os chamados “planos antigos adaptados” (planos adquiridos antes de janeiro de 1999, mas que foram ajustados a chamada Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656, de 1998), estão obrigados a cumprir o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) que estabelece a cobertura assistencial mínima obrigatória. Esse rol de procedimentos é atualizado regularmente e pode ser consultado no site da ANS (www.ans.gov.br).