Planos de saúde podem ser desobrigados a cumprir procedimentos complementares. Entenda
Superior Tribunal de Justiça (STJ) julga nesta quarta-feira (23) se rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é definitivo ou apenas uma referência
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) deve decidir nesta quarta-feira (23) sobre um tema que interessa a 66 milhões de pessoas usuárias de planos de saúde no Brasil. Sendo 288 mil usuários em Pernambuco.
O STJ vai retomar o julgamento de um processo que definirá se o rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo ou meramente exemplificativo. O rol de cobertura é uma espécie de lista de procedimentos básicos determinados pela ANS de acordo com o tipo de plano, se ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
Na prática, a corte irá decidir se existe obrigatoriedade (ou não) das operadoras custearem procedimentos que não estejam incluídos nesta lista. Atualmente, quando um plano de saúde nega cobertura a determinado tratamento sob alegação de que ele não está listado no rol da ANS, o consumidor pode entrar na justiça questionando a negação. A justiça, geralmente, dá ganho de causa ao usuário porque muitos magistrados entendem que a lista funciona apenas como um exemplo, e que cabe ao médico (e não à operadora) definir qual tratamento é mais adequado ao paciente.
GARANTIA
Para Karla Guerra, coordenadora jurídica da Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Seguros de Saúde (Aduseps), caso o STJ forme maioria quanto à taxatividade do rol, ou seja, considere a lista de procedimentos da ANS como definitiva, o segurado terá direito a cobertura apenas do que estiver incluso na lista.
“O entendimento da Aduseps é de que o rol precisa ser mantido como exemplificativo, porque as atualizações de procedimentos da lista nem sempre contemplam todas as necessidades de um paciente”, avalia Karla Guerra. Ela cita entre os exemplos de procedimentos importantes não listados os medicamentos off label (indicados para tratamentos que não constam na bula) e tratamentos multidisciplinares para pacientes portadores de síndromes e transtornos (como autismo), entre outros.
PREJUÍZO
Karla acredita que a decisão pela taxatividade do rol irá, inclusive, “ferir a liberdade do médico”, cuja prescrição de determinado procedimento poderá esbarrar em burocracias, além de dificultar a atuação dos advogados da área, que não poderão mais entrar com ações na justiça para requerer cobertura de procedimentos, não listados, negados pelo plano.
A coordenadora jurídica da Aduseps frisa ainda que, caso os planos sejam obrigados a cobrirem apenas o que está listado no rol da ANS o grande prejuízo será dos usuários e do próprio Sistema Único de Saúde. “A partir do momento que o cidadão não conseguir o tratamento pelo plano, a única saída será ingressar com ação para que o SUS forneça”, diz a advogada.