Com a regulamentação do setor de saúde suplementar, em 1999, a Agência Nacional da Saúde (ANS) instituiu o rol de procedimentos que todos os planos de saúde deveriam seguir. O rol da ANS é, na prática, uma lista de tratamentos que os planos devem incluir e que garantem uma cobertura mínima aos associados.

Ao longo de quase duas décadas, a ANS revisou e ampliou essa lista diversa vezes, mas nunca determinou se essa lista é apenas uma referência  para o setor, podendo portanto ser ampliada em caso de necessidade para dar mais assistência ao usuário, ou se é uma lista definitiva, ou seja, os planos devem cobrir apenas o que está na lista.

A indefinição fez com que, ao longo dos anos, os usuários que precisaram, por indicação médica, de tratamentos complexos para eles ou seus dependentes, não previstos na cobertura dos planos, recorressem à Justiça para que a empresas de planos de saúde cumprisse com os tratamentos. Alguns de longo prazo. É o caso de mães e pais de filhos autistas que utilizam várias terapias feitas pro profissionais como fonoaudiólogos, neuropediatras, fisioterapeutas, psicólogos e terapeutas ocupacionais para darem uma qualidade de vida melhor aos seus filhos. Geralmente, só através de uma liminar de Justiça é que os tratamentos são autorizados pelos planos. Mas, a partir da próxima semana isso pode mudar e o recurso judicial pode ser enfraquecido.

O julgamento do rol da ANS no STJ

Os ministros do Superior Tribunal de Justiça (STJ) irão decidir se os planos de saúde devem se ater apenas a lista de procedimentos de cobertura obrigatória, instituída pela ANS, ou se a lista é apenas uma referência, sendo os planos obrigados a prestar assistência a casos complexos não previstos na lista.

O julgamento do STJ que vai decidir se a lista (rol) da ANS é taxativa (definitiva) ou exemplificativa (apenas uma referência de coberturas básicas) será retomado nesta quarta-feira (8). O julgamento é considerado o mais importante para os usuários nos planos de saúde nos últimos anos.

O rol da ANS é uma lista com mais de 3 mil itens que abordam procedimentos médicos, tratamentos, medicamentos e é atualizado duas vezes por ano. Na prática, são os procedimentos básicos que o planos devem ofertar aos clientes. A lista existe há mais de duas décadas.

COBERTURA MÍNIMA

"Na verdade, o rol é uma perspectiva de cobertura mínima. Hoje, o que se discute na judicialização da saúde é que os planos de saúde querem sempre custear menos tratamentos para aumentar sua lucratividade", diz Tatiana da Hora, advogada especialista em direito do consumidor, professora e coordenadora do Núcleo de Práticas Jurídicas do Centro Universitário Tiradentes (Unit-PE).

Tatiana explica que, até pouco antes do início da pandemia, o STJ entendia o rol da ANS como uma lista de cobertura mínima, "mas, na verdade, o médico, o profissional de saúde é quem vai determinar qual tratamento é adequado para aquele paciente. Não é o plano que deve decidir se aquele tratamento é correto ou não", afirma a advogada.

Tatiana da Hora lembra que no início da pandemia, os testes da covid eram negados porque não estavam no rol da ANS. A situação só mudou depois que a ANS atualizou a lista e passou a incluir os testes e procedimentos específicos para a covid-19.

INVIÁVEL

O grande receio dos usuários de planos de saúde é que o STJ decida pela taxatividade do rol da ANS. Esse resultado praticamente tornaria inviável qualquer decisão liminar da Justiça obrigando os planos a cumprirem com determinando tratamento para doenças mais complexas. "O juiz que julgar uma ação solicitando a cobertura para doenças raras como Atrofia Muscular Espinhal (AME), alguns tipos de cardiopatias e de cânceres, indicações para uso de próteses, tratamento de autismo e muitos outros procedimentos eficazes não terão respaldo para aprovar uma liminar em favor do usuários, já que haverá uma decisão de uma instância superior [no caso, STJ], afirmando que o que vale é o que está delimitado na lista da ANS", diz a advogada.

JUSTIÇA

O julgamento do Superior Tribunal de Justiça teve início em setembro do ano passado, com voto do relator, ministro Luis Felipe Salomão, no sentido de que o rol da ANS tem caráter taxativo, mas admite exceções. Ele entende que a taxatividade evita que pacientes sejam submetidos a procedimentos sem respaldo científico e ainda preserva o equilíbrio econômico do mercado de planos de saúde.

Em voto com pedido de vista, apresentado na retomada do julgamento em fevereiro deste ano, a ministra Nancy Andrighi abriu divergência e considerou que a lista possui natureza exemplificativa. A análise do caso voltou a ser suspensa após pedido de vista do ministro Villas Bôas Cueva.