Todos os procedimentos médicos e clínicos que devem ser garantidos pelos planos de saúde estão descritos em no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa listagem básica é conhecida por Rol da ANS e conta com cerca de 3.700 procedimentos que são de cumprimento obrigatório pelos planos.
Apesar de extensa, a lista não cobre procedimentos mais complexos ou de longa duração como tratamentos para Atrofia Muscular Espinhal e Transtornos do Espectro Autista. É aí que entra a judicialização, ou seja, através de ações na Justiça, os usuários de planos de saúde podem ampliar a cobertura de seus planos de saúde, desde que os tratamentos tenham indicação médica. A justiça, geralmente, atende aos pleitos e tem garantido que muitos usuários possam ter seus tratamentos e de familiares custeados pelos planos.
PLANOS DE SAÚDE CONTESTAM NA JUSTIÇA
O Superior Tribunal de Justiça está em processo de julgamentos de embargos de divergência em dois recursos especiais envolvendo uma cooperativa médica de Campinas (SP) que, em um deles, contesta o fato de ser obrigada a cobrir o tratamento de uma criança com transtorno do espectro autista. O procedimento em questão não está descrito no rol da ANS.
O julgamento da 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) já foi interrompido por pedido de vistas duas vezes, e será retomado nesta quarta-feira (8). Os juízes irão definir se o Rol da ANS é taxativo ou exemplificativo. Na prática, o tribunal vai decidir se os planos de saúde são obrigados a cobrir apenas os procedimentos que constam na lista da ANS, ou se a cobertura deve ser mais ampla, envolvendo outros tratamentos. O julgamento teve início em setembro do ano passado, e dois ministros já votaram. No último mês de fevereiro o julgamento estava empatado, com um voto pelo rol taxativo e outra pelo rol exemplificativo.
Veja como foi sessão mais recente do julgamento do rol da ANS
Julgamento do rol da ANS: o que muda para os planos de saúde e para os usuários
Se o julgamento do STJ determinar que a lista da ANS é exemplificativa, na prática, tudo continuará como está. Ou seja, os planos de saúde serão obrigados a cumprir com a lista básica mas, por força da Justiça, poderão ter que arcar com procedimentos mais complexos não previstos.
Agora, se o rol da ANS for considerado taxativo nesta ação que tramita no STJ, poderá haver uma jurisprudência e, a partir daí, na prática, os planos de saúde estariam desobrigados a cobrir o que não está descrito no rol da ANS.
"Hoje os juízes julgam pela sua consciência, se o STJ entender que o rol é taxativo as ações judiciais podem ficar atreladas a essa decisão de uma instância superior. Eu espero sinceramente que o STJ seja desfavorável e vote contra o rol taxativo da ANS, porque o rol da ANS foi sempre visto como uma cesta básica, uma lista mínima de procedimentos", diz Renê Patriota, coordenadora executiva da Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistema de Saúde (Aduseps).
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