O julgamento do Superior Tribunal de Justiça, nesta quarta-feira (8), que decidiu pela taxatividade da lista de procedimentos básicos determinada pela ANS, como queria os planos de saúde, não é de todo ruim para quem tem plano de saúde. A taxatividade não inviabiliza as ações de usuários que pedem através da via judicial a ampliação das coberturas médicas. A judicialização, no entanto, ficou mais complicada para os usuários. Esta é a opinião em comum de três advogadas especialistas em direito da Saúde, ouvidas pela reportagem do Jornal do Commercio.

O que muda?

Pela decisão do STJ, a partir de agora, o plano de saúde não é obrigado a custear procedimentos fora do rol. Mas há exceções. Se não houver um procedimento terapêutico equivalente listado na ANS, o plano de saúde pode ter que custear a cobertura de tratamentos complementares indicados pelo médico, ou odontólogo. Para isso é necessário cumprir alguns critérios, como haver comprovação da eficácia do tratamento pela ciência médica ou o tratamento for recomendado por órgãos técnicos reconhecidos, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

O STJ também avalizou que, quando possível, haja diálogo entre magistrados e especialistas, para tratar da atualização do rol de procedimentos da ANS. Uma condição que levantou dúvidas é que os planos poderão oferecer coberturas ampliadas para determinados tratamentos não listados pela ANS. Quase como uma espécie de "garantia estendida".

Veja o que as especialistas disseram sobre o que muda nos planos de saúde:

Marília Carvalheira, advogada especialista em Direito de Saúde Suplementar  - "A decisão do STJ é benéfica aos planos de saúde e poderia ser pior para os usuários. Mas a decisão não foi tão ruim. O ministro Luis Felipe Salomão, como relator, votava pelo rol taxativo completo e a ministra Nancy Andrighi votou pelo rol exemplificativo, era a divergência. Quando o ministro Villas Bôas Cueva entrou para votar, ele entendeu que o rol deveria ser taxativo, mas com exceções. Na verdade, essas exceções já eram utilizadas pelo judiciário, quando o rol era avaliado como exemplificativo. Agora, o rol taxativo mitigado, como eles estão chamando, é mais um rol exemplificativo do que taxativo, como disse a ministra Nancy. O relator então mudou seu voto e a maioria decidiu pelo rol taxativo mitigado, uma forma de tentar agradar a gregos e troianos. As ações na Justiça agora dependerão de um laudo médico muito mais fundamentado, para embasar a decisão do juiz em favor do usuário".

Renê Patriota, coordenadora executiva da Associação de Usuários de Planos de Saúde - "O resultado do julgamento não foi bom para os usuários de planos de saúde, mas não vamos parar por aqui. Essa taxatividade mitigada, na verdade, deixa brechas para que continuemos lutando na Justiça para tratamentos complementares que não estão listados na ANS. O problema é que essas brechas têm um complicador, que é a decisão do STJ pela taxatividade. O juiz que tiver de decidir sobre uma ação de um usuário contra um plano de saúde terá que ser um juiz muito aberto, e entender que a taxatividade, por ser mitigada, pode mudar".

Tatiana da Hora, advogada especialista em direito do consumidor - "A taxatividade mitigada limita ainda mais o que já é complicado na judialização da saúde. Na prática muitas decisões favoráveis ao usuário provavelmente serão revertidas em favor do plano de saúde. Muitas coberturas serão negadas sob a chancela de que o rol é taxativo. O resultado é que haverá sobrecarga no SUS, que precisará absorver a demanda remanescente da não cobertura dos planos. Em suma, os ministros decidiram que o equilíbrio econômico financeiro dos contratos é mais importante do que o direito à vida e à saúde dos usuários dos planos. A lucratividade do negócio prevaleceu. Tanto é assim que as ações na bolsa de valores de algumas operadoras já começaram a disparar".