Melhore seu plano de saúde

Começa hoje o prazo de contribuição da sociedade para a proposta de resolução normativa que obriga as operadoras de planos de saúde a justificarem em até 48 horas, de forma clara, e por escrito, a negativa de atendimento médico. O assunto estará aberto para contribuições até o dia 26 de outubro e depois segue para análise técnica da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ideia é regulamentar a forma como os planos de saúde explicam ao usuário o porquê de determinado procedimento ter sido negado. Para isso, as negativas de autorização para exames, consultas e cirurgias, deverão ser feitas por escrito pelas operadoras de planos de saúde, sempre que solicitadas pelo beneficiário. E a resposta poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme sua escolha, informa a agência.

As sugestões podem ser enviadas pelo site www.ans.gov.br, em “Transparência”, no item “Consultas públicas”.
A resolução é uma reação da ANS à solicitação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). O órgão identificou que não havia dentro das normas da agência uma regra para o modus operandi da prestação de informação para o usuário, de forma a atender o princípio da informação. Em sua exposição de motivos, a agência reconhece que as atuais regras para que as operadoras justifiquem a negativa de procedimentos não são claras. “Embora as operadoras utilizem fundamentos técnicos, o que se verifica, via de regra, é a ausência de conhecimento dos usuários dos mecanismos que são utilizados para justificar a negativa, seja pelo desconhecimento dos termos técnicos, seja pela falta de comprovação da comunicação das razões da negativa.”

As operadoras de saúde deverão informar ao beneficiário, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 horas, o motivo da ausência de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Nos casos de urgência e emergência, a comunicação deverá ser imediata.
Segundo Mauricio Ceschin, Diretor Presidente da ANS, “quando um beneficiário faz uma solicitação, a operadora tem prazos máximos para liberar ou negar o pedido”. Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, a multa será de R$ 30 mil.

Quando implantada, a nova regra também poderá beneficiar os usuários dos chamados planos antigos, que foram assinados antes da Lei 9.656/98 que criou a ANS. Neste tipo de plano, há cláusulas que determinam a autorização de cobertura de procedimento, enquanto nos contratos novos (depois da lei), devem cumprir o Rol de Procedimentos, que constitui a referência básica para a cobertura mínima obrigatória.

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