Em 2020, no início da pandemia de covid-19, os testes para detectar a presença do coronavírus no organismo eram negados pelos planos de saúde porque não estavam no rol da ANS, ou seja, na lista de procedimentos básicos determinados pela Agência Nacional de Saúde. Quem quisesse fazer o exame tinha que pagar do próprio bolso, ou entrar com uma ação justiça, pedindo que o exame fosse coberto pelo plano. Nesta quarta-feira (8), os ministros do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiram, por 6x3, manter o rol taxativo. Entenda o que ele representa:
"Na verdade, o rol é uma perspectiva de cobertura mínima. Hoje, o que se discute na judicialização da saúde é que os planos de saúde querem sempre custear menos tratamentos para aumentar sua lucratividade", diz Tatiana da Hora, advogada especialista em direito do consumidor, professora e coordenadora do Núcleo de Práticas Jurídicas do Centro Universitário Tiradentes (Unit-PE).
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Julgamento do rol da ANS no STJ
Nesta quarta-feira (8), o STJ julgou se a lista de procedimentos da ANS pode ser considerada definitiva, com os planos de saúde sendo obrigados a cobrir apenas o que está descrito no rol, ou ela é meramente uma referência, podendo o usuário pleitear tratamentos mais demorados ou complementares não previstos pela cobertura da operadora.
"Na verdade, o médico, o profissional de saúde é quem vai determinar qual tratamento é adequado para aquele paciente. Não é o plano que deve decidir se aquele tratamento é correto ou não", afirma a advogada.
Delimitação dos planos de saúde
O grande receio dos profissionais e órgãos defensores de usuários de planos de saúde era de que o STJ decidisse pela taxatividade do rol da ANS. Esse resultado praticamente tornaria inviável qualquer decisão liminar da Justiça obrigando os planos a cumprirem com determinando tratamento para doenças mais complexas. Os ministros do STJ decidiram manter o rol taxativo, entretanto elencaram as possibilidades de exceções.
"O juiz que julgar uma ação solicitando a cobertura para doenças raras como Atrofia Muscular Espinhal (AME), alguns tipos de cardiopatias e de cânceres, indicações para uso de próteses, tratamento de autismo e muitos outros procedimentos eficazes não terão respaldo para aprovar uma liminar em favor do usuários, já que haverá uma decisão de uma instância superior [no caso, STJ], afirmando que o que vale é o que está delimitado na lista da ANS", diz a advogada Tatiana da Hora.
O que pode deixar de ser coberto pelos planos de saúde?
Apesar de contemplar cerca de 3.300 procedimentos, o rol da ANS é considerado básico por parte de profissionais do setor. Geralmente, ficam de fora da lista da ANS medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias mais complexas com utilização de novas tecnologias, como a robótica.
Além disso, baseado no rol da ANS, os planos limitam o número de sessões de algumas terapias, sobretudo em tratamentos que exigem continuidade prolongada, como as terapias multidisciplinares para pessoas com autismo e outros tipos de deficiência, cardiopatias e assistência em home care (tratamento intensivo domiciliar).